Aanmeldingsformulier



Algemene persoonlijke gegevens
Let op: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.


Voornaam *
tussenv.
Achternaam *

Titel(s)
Voorletter(s)
Geboortejaar
Man
Vrouw

Tel. vast
Tel. gsm *
E-mail *

Straat
Huisnummer

Postcode
Plaats


Hoogste opleiding
Instelling
Plaats

Opleiding / studierichting
Diploma maand/jaar
-


Mede-ondenemer(s)
Volledige naam
Tel. vast
Tel. gsm
E-mail


Idee / Businessconcept
Conceptnaam *
(resterend:
letters)

Omschrijving idee / businessconcept

resterend:   woorden

In welke sector kun je je concept het beste indelen?

Life Sciences
High Tech
Duurzaamheid
ICT / Software
Multimedia
Product design
Overig



Bedrijfsgegevens

Let op: Wanneer je bij KvK inschrijving JA kiest, ben je verplicht ook de overige gegevens in te vullen.
KvK inschrijving
nee
ja
KvK-nummer
Datum inschrijving

Bedrijfsnaam

Rechtsvorm
NV
BV
VOF
Eenmanszaak


Gegevens met betrekking tot de ondersteuning
Van welke ondersteuning denk je gebruik te willen maken? (Meerdere antwoorden mogelijk)


Financieel (subsidie- en financieringsadvies)
Pre-seed lening

Apparatuur / faciliteiten (bijvoorbeeld voor onderzoek, ontwikkeling of pilotproductie)

Huisvesting (in de incubator met incubatorfaciliteit of extern)

Professional services (bijvoorbeeld op het gebied van marketing, HRM, financieel etc.)

Business coaching

Octrooiondersteuning



  Algemene voorwaarden / bepalingen
  • Door aanmelder (deelnemer) ter beschikking gestelde gegevens worden door UtrechtInc. en haar medewerkers strikt vertrouwelijk behandeld. Bij UtrechtInc. betrokken personen zijn gebonden aan een geheimhoudingsplicht.
  • Gegevens worden opgeslagen in een (secure) database en worden in geanonimiseerde vorm gebruikt voor evaluatie / analyse.
  • Deelnemer is zelf verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn of haar gegevens.
  • Deelnemer verklaart na formele toelating UtrechtInc. op de hoogte te houden van ontwikkelingen en kerncijfers van de (op te richten) onderneming ten behoeve van projectevaluatie en effectanalyse.
  • Deelnemer / aanvrager verklaart dat verstrekte gegevens volledig en correct zijn.


Ik ben op de hoogte van en ga akkoord met bovenstaande voorwaarden

Let op: klik één keer; het kan tot 1 minuut duren voor de aanvraag verwerkt is